성조숙증 실손의료비에서 보장이 될까?

 

 

성조숙증 진단비 보장과 성조숙증 실손의료비 보장.

 

1. 성소죽증 진단비 보장

 

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에

보장개시일 이후 ‘성조숙증’으로 진단확정된 경우에는

최초 1회에 한하여 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.

 

제2조 (성조숙증의 정의 및 진단확정)

① 이 특약에서 ‘성조숙증’이라 함은

제8차 한국표준질병사인분류에 있어서

[별표25]‘성조숙증 분류표’에 해당하는 질병을 말합니다.

 

한국표준질병사인분류표에 의한 일반적으로 성조숙증의 분류

E30.1은 조발 사춘기로 위의 성조숙증 진단에 해당이 되지만,

나머지 진단 코드의 경우 성소죽증 진단비에 해당되지 않는다.

 

② ‘성조숙증’의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는

국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여

내려져야 하며, 이 진단은 임상적 증상과 함께 관련검사(호르몬검사, 영상검사 등)에서

기질적 이상이 확인된 때를 말합니다.

또한, 회사가 ‘성조숙증’의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는

계약자 또는 피보험자에게 검사결과, 진료기록부 사본 등의 제출을 요청할 수 있습니다.

 

 

2. 성조숙증과 실손의료비 보장

 

그리고 가장 많이 질문을 받는

성조숙증 으로 호르몬 주사를 맞을 경우 실손에서 보상이 되나요?

아래는 현재 판매되고 있는 실손보험의 약관입니다.

 

⑤ 영양제, 비타민제, 호르몬 투여

(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는

성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다),

보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인

공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용.

다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

 

성조숙증 치료비가 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당이 되야 합니다

건강보험 적용 나이가

여아 만 9세, 남아 만 10세로 보며

테너 척도, 빼나이검사, GnRH 검사상 LH최고 수치가 5mlu/ml 이상 등을 봅니다.

생일 전까지는 건보 적용을 받고

뼈나이와 호르몬 자극검사 (peak leve) 이

5이상이어야 급여처리가 가능합니다.

위의 조건에 해당이 된다면 무리 없이 받을 수 있습니다.

 

그런데 또 0908 이후 부터 1512에서 조건은 달라집니다.

*2009년 9월 부터 2015년 12월까지 가입한 가입자.

 

당시 약관을 살펴보면,

5번 호르몬 투여, 성장촉진과 관련된 비용은 보상을 하지 않습니다,

그런데 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우

보상을 해드립니다.

 

즉 최근실비와의 차이점은

국민건강보험 요양급여에 해당이 되지 않더라도

회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우 보상을 합니다.

그래서 비급여라고 하면 치료목적의 소견서가 필요하고,

질병진단이 없이 단순히 키가 작아서

성장 호르몬을 투여한다면 보장 받지 못합니다.

 

0907 이전에 가입한 실손에서는

아래와 같이 호르몬제 이야기 없기 때문에

보상을 해주는 것이 맞습니다만,

마지막 실손 가입자 나이가 현재는 12살이기 때문에

실질적으로 보상이 나갈 일은 없을 듯 합니다.